TECHNIEKEN IN CATARACT OPERATIE

Cataractchirurgie is de laatste twintig jaar ingrijpend veranderd. Het gebruik van de operatiemicroscoop en intraoculaire lenzen alsook de evolutie op gebied van micromechanisch materiaal hebben tot nieuwe chirurgische technieken geleid, die het risico minimaliseren en het resultaat van het zicht maximaliseren.
Tot de jaren 70 werd de troebele lens in zijn geheel verwijderd door middel van een cryode, een sonde die speciaal uitgerust is om de omringende weefsels te bevriezen (intracapsulaire cataract extractie), via een brede incisie van 13 mm en zonder dat er een lensimplant werd ingebracht. Verschillende hechtingen waren nodig. Na de ingreep werd het zicht van de patiënt aangepast door het gebruik van dikke “afake” glazen of door permanente contactlenzen. De brilglazen waren zwaar om te dragen, niet praktisch door het effect van vergroting en het gezichtsveld van de patiënt was beperkt. Bovendien konden brilglazen niet voorgeschreven worden als men enkel 1 oog opereerde. Contactlenzen betekenden een grote stap vooruit al was het aanbrengen moeilijk en ze een risico op zowel ontstekingen als infecties inhielden.
In het begin van de jaren 70 werden de implantlenzen ontwikkeld om de natuurlijke lens te vervangen: zij werden in het begin ingebracht in de voorkamer van het oog tussen de iris en de cornea. In sommige gevallen veroorzaakten deze oedeem van de cornea of chronisch glaucoom (te hoge oogdruk).

In het geval van extracapsulaire cataractextractie wordt alleen de kern van de troebele lens manueel verwijderd via een incisie in het lenskapsel. Het buitenste gedeelte van de lens, de kapselzak, wordt ter plaatse gelaten en dient als enveloppe waar de implantlens kan ingebracht worden : de implantlens wordt dan ingebracht door de pupilopening achter de iris op de plaats waar de natuurlijke lens zich bevond.
De buitenste incisie in het oog is enkel 8 tot 10 mm lang maar heeft toch hechtingen nodig. Om deze techniek toe te passen heeft men een operatiemicroscoop nodig, complicaties komen zelden voor als de ingreep goed wordt uitgevoerd. Deze techniek geniet dan ook de voorkeur sinds het begin van de jaren 80.
Bij één derde van de patiënten kan het lenskapsel opaak worden maanden of jaren na de ingreep: dit wordt secundaire cataract of nastaar genoemd. De behandeling bestaat er in een opening te maken in het troebele lenskapsel (capsulotomie) door middel van een YAG-laser, waardoor het zicht van de patiënt reeds vanaf de volgende dag verbetert.

PHAKO-EMULSIFICATIE, OPERATIE ZONDER HECHTINGEN EN PLOOIBARE LENZEN

In 1962 heeft Charles Kelman (VSA) de ultrasonische phako-emulsificatie ontwikkeld waarbij de kern van de aangetaste lens verbrijzeld wordt door middel van geluidsgolven en verwijderd wordt via een incisie van 3 mm. Na 30 jaar en verschillende technische verbeteringen wordt zijn uitvinding nu wereldwijd gebruikt. Aanvankelijk werden niet plooibare implanten gebruikt met een kleinere optische zone waarvoor toch nog incisies nodig tot 5 mm waren en 1 of twee hechtingen om de wonde te hechten. De komst van de plooibare lenzen die kunnen ingeplant worden via een 3 mm incisie heeft geleid tot de “cataract operatie zonder hechtingen”.
Kleine incisies zonder hechtingen bieden meerdere voordelen. Zo wordt vervorming van de cornea vermeden en op die manier dus ook astigmatisme. Recuperatie van het zicht gebeurt sneller en het refractieve resultaat blijft stabieler.

incisie van 2.5 mm met behulp van een diamantmescapsulorhexis: opening van het voorste kapsel
phako-emulsificatie: verbrijzeling van de lens met belulp van geluidsgolvenirrigatie en aspiratie van de brokstukken
inbrengen van de plooibare lenslens in de kapselzak, wonde zonder hechtingen

TOPISCHE ANESTHESIE OF DRUPPELANESTHESIE

De volgende doorbraak kwam er in de jaren 90. Tot dan werden alle cataractoperaties uitgevoerd onder locale of - in mindere mate - algemene anesthesie. De plaatselijke verdoving werd toegediend via “retrobulbaire” injectie, een pijnlijke en onaangename injectie achter het oog, die een potentieel gevaar inhield met complicaties zoals : orbital hematoom (bloeding achter het oog), perforatie van de oogbal, beschadiging van de optische zenuw of postoperatieve ptosis (zakken van het ooglid).
Druppelanesthesie voorkomt pijn, ook al kan de patiënt nog steeds het oog bewegen en er mee zien. Een ervaren chirurg kan de cataract operatie uitvoeren door dit soort anesthesie te gebruiken, zo lang hij de patiënt uitlegt dat hij in het felle licht van de microscoop moet kijken en hem begeleidt tijdens de hele procedure.
Toch zijn er ook omstandigheden waarbij druppelanesthesie niet kan gebruikt worden en waarbij een injectie nodig is. Dit vooral voor zeer dens of hard cataract, bij ogen met een heel kleine pupil of bij gevallen waar de cataractoperatie wordt gecombineerd met een andere ingreep zoals glaucoomoperatie of hoornvlies-overplanting.